новини

Продължителното разстройство на скръбта е стресов синдром след смъртта на любим човек, при който човек изпитва постоянна, интензивна скръб за по-дълго време от очакваното от социалните, културните или религиозните практики. Около 3 до 10 процента от хората развиват продължително разстройство на скръбта след естествената смърт на любим човек, но честотата е по-висока, когато дете или партньор почине, или когато любим човек почине неочаквано. Депресията, тревожността и посттравматичното стресово разстройство трябва да бъдат изследвани при клинична оценка. Основното лечение за скръб е базираната на доказателства психотерапия за скръб. Целта е да се помогне на пациентите да приемат, че техните близки са си отишли ​​завинаги, да водят смислен и пълноценен живот без починалия и постепенно да разсеят спомените си за починалия.

Случай
55-годишна овдовяла жена посетила лекаря си 18 месеца след внезапната сърдечна смърт на съпруга си. През времето след смъртта му мъката ѝ изобщо не е намаляла. Тя не можела да спре да мисли за съпруга си и не можела да повярва, че го няма. Дори когато наскоро отпразнувала завършването на колежа на дъщеря си, самотата и копнежът ѝ по съпруга ѝ не изчезнали. Тя спряла да общува с други двойки, защото много я натъжавало, че съпругът ѝ вече не е наоколо. Всяка нощ плачела, докато не заспи, мислейки си отново и отново как е трябвало да предвиди смъртта му и как е искала да умре. Имала е диабет и два пристъпа на тежка депресия. По-нататъшна оценка разкрила леко повишаване на нивата на кръвната захар и наддаване на тегло с 4,5 кг. Как трябва да се оцени и лекува мъката на пациентката?

Клиничен проблем
Клиницистите, които лекуват скърбящи пациенти, имат възможност да помогнат, но често не успяват да я използват. Някои от тези пациенти страдат от продължително разстройство на скръбта. Тяхната скръб е всепроникваща и интензивна и продължава по-дълго, отколкото повечето опечалени хора обикновено започват да се включат отново в живота и скръбта отшумява. Хората с продължително разстройство на скръбта могат да проявяват силна емоционална болка, свързана със смъртта на любим човек, и да имат затруднения да си представят бъдещ смисъл, след като човекът си отиде. Те могат да изпитват трудности в ежедневието и да имат суицидни мисли или поведение. Някои хора вярват, че смъртта на близък означава, че собственият им живот е приключил и няма какво да направят по въпроса. Те може да са строги към себе си и да мислят, че трябва да крият тъгата си. Приятелите и семейството също са разстроени, защото пациентът е мислил само за починалия и има малък интерес към настоящите взаимоотношения и дейности и може да кажат на пациента да „забрави“ и да продължи напред.
Продължителното разстройство на скръбта е нова категорична диагноза и информацията за нейните симптоми и лечение все още не е широко известна. Клиницистите може да не са обучени да разпознават продължително разстройство на скръбта и може да не знаят как да предоставят ефективно лечение или подкрепа, основана на доказателства. Пандемията от COVID-19 и нарастващата литература за диагностицирането на продължително разстройство на скръбта доведоха до повишено внимание към това как клиницистите трябва да разпознават и реагират на скръбта и други емоционални проблеми, свързани със смъртта на любим човек.
В 11-тата ревизия на Международната статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравни проблеми (МКБ-11) през 2019 г., Световната здравна организация (СЗО) и Американската психиатрична асоциация (American Psychiatric Association)
През 2022 г. петото издание на Диагностичния и статистически наръчник за психични разстройства (DSM-5) отделно добави формалните диагностични критерии за продължително разстройство на скръбта. Използваните преди това термини включват сложна скръб, персистираща сложна скръб и травматична, патологична или неразрешена скръб. Симптомите на продължително разстройство на скръбта включват интензивна носталгия, копнеж за или преследване на починалия, придружени от други персистиращи, интензивни и всепроникващи прояви на скръб.
Симптомите на продължително разстройство на скръбта трябва да персистират за определен период от време (≥6 месеца според критериите на ICD-11 и ≥12 месеца според критериите на DSM-5), да причиняват клинично значим дистрес или нарушение на функцията и да надвишават очакванията на културната, религиозната или социалната група на пациента за скръб. ICD-11 предоставя примери за основните симптоми на емоционален дистрес, като тъга, вина, гняв, неспособност да се изпитват положителни емоции, емоционално изтръпване, отричане или затруднение при приемането на смъртта на любим човек, чувство за загуба на част от себе си и намалено участие в социални или други дейности. Диагностичните критерии на DSM-5 за продължително разстройство на скръбта изискват поне три от следните осем симптома: интензивна емоционална болка, изтръпване, интензивна самота, загуба на самосъзнание (разрушаване на идентичността), неверие, избягване на неща, които им напомнят за близки, които са си отишли ​​завинаги, затруднение при повторно включване в дейности и взаимоотношения и чувство, че животът е безсмислен.
Проучванията показват, че средно от 3% до 10% от хората, чийто роднина е починал по естествена причина, страдат от продължително разстройство на скръбта, като процентът е няколко пъти по-висок при хора, чийто роднина е починал от самоубийство, убийство, злополуки, природни бедствия или други внезапни неочаквани причини. В проучване на данни от вътрешни болести и клиники за психично здраве, отчетеният процент е повече от два пъти по-висок от този, отчетен в горното проучване. Таблица 1 изброява рисковите фактори за продължително разстройство на скръбта и възможните индикации за разстройството.

Загубата на някого, с когото човек е дълбоко привързан завинаги, може да бъде изключително стресираща и да създаде серия от опустошителни психологически и социални промени, към които опечаленият трябва да се адаптира. Скръбта е често срещана реакция на смъртта на любим човек, но няма универсален начин да скърбим или да приемем реалността на смъртта. С течение на времето повечето опечалени хора намират начин да приемат тази нова реалност и да продължат с живота си. Докато хората се адаптират към промените в живота, те често се колебаят между това да се изправят пред емоционалната болка и временно да я оставят зад гърба си. Докато правят това, интензивността на скръбта намалява, но тя все още периодично се засилва и понякога става интензивна, особено по време на годишнини и други поводи, които напомнят на хората за починалия.
При хората с продължително разстройство на скръбта обаче процесът на адаптация може да бъде нарушен и скръбта да остане интензивна и всепроникваща. Прекомерното избягване на неща, които им напомнят, че техните близки са си отишли ​​завинаги, и непрекъснатото обръщане, за да си представят различен сценарий, са често срещани пречки, както и самообвиненията и гневът, трудността при регулиране на емоциите и постоянният стрес. Продължителното разстройство на скръбта е свързано с увеличаване на редица физически и психически заболявания. Продължителното разстройство на скръбта може да постави живота на човек в пауза, да затрудни формирането или поддържането на смислени взаимоотношения, да повлияе на социалното и професионалното функциониране, да породи чувство на безнадеждност и суицидни мисли и поведение.

Стратегия и доказателства

Информация за скорошната смърт на роднина и нейното въздействие трябва да бъде част от събирането на клинична история. Търсенето в медицинските досиета за смъртта на близък човек и задаването на въпроси за състоянието на пациента след смъртта може да отвори разговор за скръбта и нейната честота, продължителност, интензивност, разпространение и въздействие върху способността на пациента да функционира. Клиничната оценка трябва да включва преглед на физическите и емоционалните симптоми на пациента след смъртта на близък човек, настоящи и минали психиатрични и медицински състояния, употреба на алкохол и вещества, суицидни мисли и поведение, настояща социална подкрепа и функциониране, история на лечение и преглед на психичното състояние. Продължителното разстройство на скръбта трябва да се има предвид, ако шест месеца след смъртта на близък човек скръбта на човека все още силно влияе върху ежедневието му.
Съществуват прости, добре валидирани, оценявани от пациентите инструменти за кратък скрининг за разстройство на продължителната скръб. Най-простият е пет-елементният Кратък въпросник за скръбта (Кратък въпросник за скръбта; диапазон от 0 до 10, като по-висок общ резултат показва необходимостта от по-нататъшна оценка на разстройството на продължителната скръб) Резултат по-висок от 4 (вижте допълнителното приложение, достъпно с пълния текст на тази статия на NEJM.org). Освен това, ако има 13 елемента от Продължителна скръб -13-R (Продължителна
Grief-13-R; Резултат ≥30 показва симптоми на продължително разстройство на скръбта, както е дефинирано в DSM-5. Въпреки това, клинични интервюта все още са необходими, за да се потвърди заболяването. Ако 19-точковият инвентар на сложната скръб (Инвентар на сложната скръб; Диапазонът е от 0 до 76, като по-високият резултат показва по-тежки симптоми на продължителна скръб.) Резултатите над 25 вероятно са дистресът, причиняващ проблема, и е доказано, че инструментът следи промените във времето. Скалата за клинично глобално впечатление, която се оценява от клиницисти и се фокусира върху симптомите, свързани със скръбта, е прост и ефективен начин за оценка на тежестта на скръбта във времето.
Препоръчват се клинични интервюта с пациенти, за да се постави окончателна диагноза на продължително разстройство на скръбта, включително диференциална диагноза и план за лечение (вижте Таблица 2 за клинични насоки относно историята на смъртта на роднини и приятели и клинични интервюта за симптоми на продължително разстройство на скръбта). Диференциалната диагноза на продължително разстройство на скръбта включва нормална персистираща скръб, както и други диагностицируеми психични разстройства. Продължителното разстройство на скръбта може да бъде свързано с други разстройства, особено голяма депресия, посттравматично стресово разстройство (ПТСР) и тревожни разстройства; Съпътстващите заболявания могат също да предшестват началото на продължително разстройство на скръбта и могат да увеличат податливостта към продължително разстройство на скръбта. Въпросниците за пациенти могат да скринират съпътстващи заболявания, включително суицидни тенденции. Една препоръчителна и широко използвана мярка за суицидни идеи и поведение е Колумбийската скала за оценка на тежестта на самоубийството (която задава въпроси като „Желали ли сте някога да сте мъртви или да заспите и никога да не се събудите?“) и „Наистина ли сте имали суицидни мисли?“).

В медийните репортажи и сред някои здравни специалисти съществува объркване относно разликата между разстройство на продължителната скръб и нормална персистираща скръб. Това объркване е разбираемо, защото скръбта и носталгията по любим човек след смъртта му могат да продължат дълго време, както и всеки от симптомите на разстройство на продължителната скръб, изброени в МКБ-11 или DSM-5, може да се запази. Засилената скръб често се появява по време на годишнини, семейни празници или напомняния за смъртта на любим човек. Когато пациентът бъде попитан за починалия, може да се събудят емоции, включително сълзи.
Клиницистите трябва да отбележат, че не всяка персистираща скръб е показателна за диагноза „продължително разстройство на скръбта“. При „продължителното разстройство на скръбта“, мислите и емоциите за починалия и емоционалният стрес, свързан със скръбта, могат да заемат мозъка, да се задържат, да бъдат толкова интензивни и всепроникващи, че да пречат на способността на човека да участва в смислени взаимоотношения и дейности, дори с хора, които познава и обича.

Основната цел на лечението на продължително разстройство на скръбта е да се помогне на пациентите да се научат да приемат, че техните близки са си отишли ​​завинаги, за да могат да живеят смислен и пълноценен живот без починалия човек и да позволят на спомените и мислите за починалия да отшумят. Доказателства от множество рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи групи с активна интервенция и контролни групи от чакащи списъци (т.е. пациенти, разпределени на случаен принцип да получат активна интервенция или да бъдат поставени в чакащ списък), подкрепят ефикасността на краткосрочните, целенасочени психотерапевтични интервенции и силно препоръчват лечение за пациентите. Мета-анализ на 22 проучвания с 2952 участници показа, че когнитивно-поведенческата терапия, фокусирана върху мрежата, има умерен до голям ефект върху намаляването на симптомите на скръб (стандартизираните размери на ефекта, измерени с помощта на Hedges'G, са 0,65 в края на интервенцията и 0,9 при проследяване).
Лечението на разстройство на продължителната скръб се фокусира върху това да помогне на пациентите да приемат смъртта на любим човек и да си възвърнат способността да водят смислен живот. Терапията за разстройство на продължителната скръб е цялостен подход, който набляга на активното осъзнато слушане и включва мотивационни интервюта, интерактивно психообучение и серия от преживявания в планирана последователност от 16 сесии, веднъж седмично. Терапията е първото лечение, разработено за разстройство на продължителната скръб, и понастоящем има най-силната доказателствена база. Няколко когнитивно-поведенчески терапии, които възприемат подобен подход и се фокусират върху скръбта, също са показали ефикасност.
Интервенциите за продължително разстройство на скръбта се фокусират върху подпомагане на пациентите да се справят със смъртта на любим човек и да се справят с препятствията, с които се сблъскват. Повечето интервенции включват и подпомагане на пациентите да възвърнат способността си да водят щастлив живот (като например откриване на силни интереси или основни ценности и подкрепа на участието им в свързани дейности). Таблица 3 изброява съдържанието и целите на тези терапии.

Три рандомизирани контролирани проучвания, оценяващи удължаването на терапията за разстройство на скръбта в сравнение с ефективното лечение на депресия, показаха, че удължаването на терапията за разстройство на скръбта е значително по-добро. Резултатите от пилотно проучване показват, че удължаването на терапията за разстройство на скръбта е по-добро от междуличностната терапия за депресия, а първото последващо рандомизирано проучване потвърждава това откритие, показвайки клиничен отговор от 51% за удължаване на терапията за разстройство на скръбта. Процентът на клиничен отговор за междуличностна терапия е 28% (P=0,02) (клиничен отговор, дефиниран като „значително подобрен“ или „много значително подобрен“ по скалата за клинично композитно впечатление). Второ проучване потвърждава тези резултати при по-възрастни хора (средна възраст 66 години), при които 71% от пациентите, получаващи продължителна терапия за разстройство на скръбта, и 32% от получаващите междуличностна терапия, са постигнали клиничен отговор (P<0,001).
Третото проучване, проведено в четири изследователски центъра, сравнява антидепресанта циталопрам с плацебо в комбинация с терапия за продължително разстройство на скръбта или клинична терапия, фокусирана върху скръбта. Резултатите показват, че честотата на отговор на терапията за продължително разстройство на скръбта, комбинирана с плацебо (83%), е по-висока от тази на клиничната терапия, фокусирана върху скръбта, комбинирана с циталопрам (69%) (P=0,05) и плацебо (54%) (P<0,01). Освен това, не е имало разлика в ефикасността между циталопрам и плацебо, когато се използват в комбинация с клинична терапия, фокусирана върху скръбта, или с терапия за продължително разстройство на скръбта. Въпреки това, циталопрам, комбиниран с терапия за продължително разстройство на скръбта, значително намалява съпътстващите депресивни симптоми, докато циталопрам, комбиниран с клинична терапия, фокусирана върху скръбта, не го прави.
Терапията за продължително разстройство на скръбта включва стратегията за терапия с продължителна експозиция, използвана за посттравматично стресово разстройство (която насърчава пациента да преработи смъртта на любим човек и да намали избягването), в модел, който третира продължителната скръб като стресово разстройство след смъртта. Интервенциите включват също укрепване на взаимоотношенията, работа в рамките на личните ценности и лични цели и засилване на чувството за връзка с починалия. Някои данни показват, че когнитивно-поведенческата терапия за посттравматично стресово разстройство може да бъде по-малко ефективна, ако не се фокусира върху скръбта, и че подобни на посттравматично стресово разстройство стратегии за експозиция могат да работят чрез различни механизми при удължаване на скръбта. Съществуват няколко терапии, фокусирани върху тъгата, които използват подобна когнитивно-поведенческа терапия и са ефективни както за отделни лица и групи, така и за продължително разстройство на скръбта при деца.
За клиницистите, които не са в състояние да предоставят грижи, базирани на доказателства, препоръчваме да насочват пациенти, когато е възможно, и да проследяват пациентите ежеседмично или през седмица, ако е необходимо, използвайки прости поддържащи мерки, фокусирани върху скръбта (Таблица 4). Телемедицината и самостоятелната онлайн терапия на пациента също могат да бъдат ефективни начини за подобряване на достъпа до грижи, но е необходима асинхронна подкрепа от терапевтите в проучвания на подходи за самостоятелна терапия, което може да е необходимо за оптимизиране на резултатите от лечението. За пациенти, които не реагират на психотерапия, базирана на доказателства, за продължително разстройство на скръбта, трябва да се проведе повторна оценка, за да се идентифицира физическото или психическото заболяване, което може да причинява симптомите, особено тези, които могат да бъдат успешно лекувани с целенасочени интервенции, като посттравматично стресово разстройство, депресия, тревожност, нарушения на съня и разстройства, свързани с употребата на вещества.

За пациенти с леки симптоми или такива, които не отговарят на прага и които понастоящем нямат достъп до лечение, основано на доказателства, за продължително разстройство на скръбта, клиницистите могат да помогнат с поддържащо управление на скръбта. Таблица 4 изброява прости начини за използване на тези терапии.
Слушането и нормализирането на скръбта са основни принципи. Психообразованието, което обяснява разстройството на продължителната скръб, връзката му с общата скръб и какво може да помогне, често дава на пациентите спокойствие и може да им помогне да се чувстват по-малко самотни и по-надеждни, че е налична помощ. Включването на членове на семейството или близки приятели в психологическото обучение относно разстройството на продължителната скръб може да подобри способността им да предоставят подкрепа и емпатия на страдащия.
Като ясно изясним на пациентите, че нашата цел е да ускорим естествения процес, да им помогнем да се научат да живеят без починалия и да се справим с проблемите, които пречат на този процес, това може да помогне на пациентите да участват в лечението си. Клиницистите могат да насърчат пациентите и техните семейства да приемат скръбта като естествена реакция на смъртта на любим човек и да не внушават, че скръбта е приключила. Важно е пациентите да не се страхуват, че ще бъдат помолени да се откажат от лечението, като забравят, продължат напред или оставят близките си. Клиницистите могат да помогнат на пациентите да осъзнаят, че опитът да се приспособят към факта, че любим човек е починал, може да намали скръбта им и да създаде по-удовлетворяващо чувство за продължаваща връзка с починалия.

Област на неопределеност
Понастоящем няма адекватни невробиологични проучвания, които да изясняват патогенезата на разстройството на продължителната скръб, няма лекарства или други неврофизиологични терапии, за които е доказано, че са ефективни при симптомите на разстройство на продължителната скръб в проспективни клинични проучвания, нито пък напълно тествани лекарства. В литературата е открито само едно проспективно, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване на лекарството и, както бе споменато по-рано, това проучване не е доказало, че циталопрам е ефективен при удължаване на симптомите на разстройство на скръбта, но когато е комбиниран с терапия за разстройство на удължаващата скръб, той има по-голям ефект върху комбинираните депресивни симптоми. Очевидно са необходими повече изследвания.
За да се определи ефикасността на дигиталната терапия, е необходимо провеждане на проучвания с подходящи контролни групи и достатъчна статистическа мощност. Освен това, процентът на диагностициране на разстройство, свързано с продължителна скръб, остава несигурен поради липсата на единни епидемиологични проучвания и големите вариации в процентите на диагностициране, дължащи се на различни обстоятелства на смъртта.