На 10 април 2023 г. президентът на САЩ Джо Байдън подписа закон, с който официално се слага край на „националната извънредна ситуация“ заради COVID-19 в Съединените щати. Месец по-късно COVID-19 вече не представлява „извънредна ситуация в общественото здравеопазване от международно значение“. През септември 2022 г. Байдън заяви, че „пандемията от COVID-19 е приключила“ и през този месец в Съединените щати имаше над 10 000 смъртни случая, свързани с COVID-19. Разбира се, Съединените щати не са единствените, които правят подобни изявления. Някои европейски страни обявиха край на извънредната ситуация с пандемията от COVID-19 през 2022 г., премахнаха ограниченията и управляваха COVID-19 като грип. Какви поуки можем да извлечем от подобни изявления в историята?
Преди три века, крал Луи XV на Франция обявява края на чумната епидемия, бушуваща в Южна Франция (вижте снимката). В продължение на векове чумата е убивала огромен брой хора по света. От 1720 до 1722 г. повече от половината население на Марсилия умира. Основната цел на указа е била да се позволи на търговците да възобновят бизнес дейността си, а правителството кани хората да палят огньове пред домовете си, за да „отпразнуват публично“ края на чумата. Указът е изпълнен с церемонии и символика и задава стандарта за последващи декларации и чествания на края на епидемията. Той също така хвърля ярка светлина върху икономическата обосновка зад подобни съобщения.
Прокламация, обявяваща паленето на огън в Париж в чест на края на чумата в Прованс, 1723 г.
Но наистина ли указът сложи край на чумата? Разбира се, че не. В края на 19-ти век все още се случват пандемии от чума, по време на които Александър Йерсен открива патогена Yersinia pestis в Хонконг през 1894 г. Въпреки че някои учени смятат, че чумата е изчезнала през 40-те години на миналия век, тя далеч не е историческа реликва. Тя заразява хората в ендемична зоонозна форма в селските райони на западните Съединени щати и е по-често срещана в Африка и Азия.
Така че не можем да не се запитаме: ще свърши ли някога пандемията? Ако да, кога? Световната здравна организация счита едно огнище за приключило, ако не са докладвани потвърдени или предполагаеми случаи за период, два пъти по-дълъг от максималния инкубационен период на вируса. Използвайки това определение, Уганда обяви края на последното огнище на ебола в страната на 11 януари 2023 г. Въпреки това, тъй като пандемията (термин, произлизащ от гръцките думи pan [„всички“] и demos [„хора“]) е епидемиологично и социално-политическо събитие, случващо се в глобален мащаб, краят на пандемията, както и нейното начало, зависи не само от епидемиологични критерии, но и от социални, политически, икономически и етични фактори. Предвид предизвикателствата, пред които сме изправени при елиминирането на пандемичния вирус (включително структурни неравенства в здравеопазването, глобално напрежение, което засяга международното сътрудничество, мобилността на населението, антивирусната резистентност и екологичните щети, които могат да променят поведението на дивата природа), обществата често избират стратегия с по-ниски социални, политически и икономически разходи. Стратегията включва третиране на някои смъртни случаи като неизбежни за определени групи хора с лоши социално-икономически условия или основни здравословни проблеми.
По този начин пандемията приключва, когато обществото възприеме прагматичен подход към социално-политическите и икономическите разходи за мерките в общественото здравеопазване – накратко, когато обществото нормализира свързаните с тях нива на смъртност и заболеваемост. Тези процеси също допринасят за това, което е известно като „ендемичност“ на заболяването („ендемичен“ произлиза от гръцката дума en [„вътре“] и demos), процес, който включва толериране на определен брой инфекции. Ендемичните заболявания обикновено причиняват случайни огнища на болести в общността, но не водят до насищане на спешните отделения.
Грипът е пример. Пандемията от грип H1N1 от 1918 г., често наричана „испански грип“, уби от 50 до 100 милиона души по света, включително приблизително 675 000 в Съединените щати. Но щамът на грип H1N1 не е изчезнал, а продължава да циркулира в по-леки варианти. Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) изчисляват, че средно 35 000 души в Съединените щати са умирали от грип всяка година през последното десетилетие. Обществото не само е „ендемизирало“ болестта (сега е сезонно заболяване), но и нормализира годишната ѝ смъртност и заболеваемост. Обществото също така я рутинизира, което означава, че броят на смъртните случаи, които обществото може да толерира или на които може да реагира, се е превърнал в консенсус и е вграден в социалното, културното и здравното поведение, както и в очакванията, разходите и институционалната инфраструктура.
Друг пример е туберкулозата. Макар че една от здравните цели в Целите за устойчиво развитие на ООН е „елиминирането на туберкулозата“ до 2030 г., предстои да видим как това ще бъде постигнато, ако абсолютната бедност и тежкото неравенство продължат. Туберкулозата е ендемичен „тих убиец“ в много страни с ниски и средни доходи, обусловен от липсата на основни лекарства, недостатъчни медицински ресурси, недохранване и пренаселени жилищни условия. По време на пандемията от COVID-19 смъртността от туберкулоза се увеличи за първи път от повече от десетилетие.
Холерата също е станала ендемична. През 1851 г. здравните последици от холерата и нарушаването на международната търговия подтикват представители на имперските сили да свикат първата Международна санитарна конференция в Париж, за да обсъдят как да контролират болестта. Те създават първите глобални здравни разпоредби. Но въпреки че патогенът, който причинява холерата, е идентифициран и са налични сравнително прости лечения (включително рехидратация и антибиотици), заплахата за здравето от холерата никога не е свършвала наистина. В световен мащаб има между 1,3 и 4 милиона случая на холера и между 21 000 и 143 000 смъртни случая всяка година. През 2017 г. Глобалната работна група за контрол на холерата изготви пътна карта за елиминиране на холерата до 2030 г. Въпреки това, огнищата на холера се увеличиха през последните години в предразположени към конфликти или бедни райони по света.
ХИВ/СПИН е може би най-подходящият пример за скорошната епидемия. През 2013 г., на специалната среща на върха на Африканския съюз, проведена в Абуджа, Нигерия, държавите членки се ангажираха да предприемат стъпки за елиминиране на ХИВ и СПИН, малария и туберкулоза до 2030 г. През 2019 г. Министерството на здравеопазването и социалните услуги обяви подобно инициатива за елиминиране на епидемията от ХИВ в Съединените щати до 2030 г. В Съединените щати има около 35 000 нови ХИВ инфекции всяка година, до голяма степен поради структурни неравенства в диагностиката, лечението и превенцията, докато през 2022 г. ще има 630 000 смъртни случая, свързани с ХИВ, по целия свят.
Въпреки че ХИВ/СПИН остава глобален проблем за общественото здраве, той вече не се счита за криза в общественото здраве. Вместо това, ендемичният и рутинен характер на ХИВ/СПИН и успехът на антиретровирусната терапия го превърнаха в хронично заболяване, чийто контрол трябва да се конкурира за ограничени ресурси с други глобални здравни проблеми. Чувството за криза, приоритет и неотложност, свързано с първото откриване на ХИВ през 1983 г., намаля. Този социален и политически процес нормализира смъртта на хиляди хора всяка година.
Обявяването на край на пандемия по този начин бележи точката, в която стойността на човешкия живот се превръща в актюерска променлива – с други думи, правителствата решават, че социалните, икономическите и политическите разходи за спасяването на живот надвишават ползите. Струва си да се отбележи, че ендемичните заболявания могат да бъдат съпътствани от икономически възможности. Съществуват дългосрочни пазарни съображения и потенциални икономически ползи от предотвратяването, лечението и управлението на заболявания, които някога са били глобални пандемии. Например, световният пазар на лекарства за ХИВ е струвал около 30 милиарда долара през 2021 г. и се очаква да надхвърли 45 милиарда долара до 2028 г. В случая с пандемията от COVID-19, „дългият COVID“, който сега се разглежда като икономическа тежест, може да бъде следващата точка на икономически растеж за фармацевтичната индустрия.
Тези исторически прецеденти ясно показват, че това, което определя края на пандемията, не е нито епидемиологично съобщение, нито политическо съобщение, а нормализирането на смъртността и заболеваемостта чрез рутинизацията и ендемичното разпространение на заболяването, което в случая с пандемията COVID-19 е известно като „живот с вируса“. Това, което доведе до края на пандемията, беше и решимостта на правителството, че свързаната с нея криза в общественото здравеопазване вече не представлява заплаха за икономическата производителност на обществото или за световната икономика. Следователно прекратяването на извънредната ситуация с COVID-19 е сложен процес на определяне на мощни политически, икономически, етични и културни сили и не е нито резултат от точна оценка на епидемиологичните реалности, нито просто символичен жест.
Време на публикуване: 21 октомври 2023 г.