новини

Някога лекарите са вярвали, че работата е в основата на личната идентичност и житейските цели, а практикуването на медицина е благородна професия със силно чувство за мисия. Въпреки това, задълбочаващата се печалбарска дейност на болницата и ситуацията, в която студентите по китайска медицина рискуват живота си, но печелят малко по време на епидемията от COVID-19, накараха някои млади лекари да вярват, че медицинската етика се разпада. Те вярват, че чувството за мисия е оръжие за победа над хоспитализираните лекари, начин да ги принудят да приемат тежки условия на труд.

Остин Уит наскоро завърши специализацията си като общопрактикуващ лекар в университета Дюк. Той беше свидетел на това как негови роднини страдаха от професионални заболявания, като мезотелиом, работейки във въгледобива, и те се страхуваха да търсят по-добра работна среда поради страх от репресии за протести срещу условията на труд. Уит видя голямата компания да пее и да се появи, но не обърна особено внимание на обеднелите общности зад нея. Като първото поколение в семейството си, което посещава университет, той избира кариерен път, различен от този на неговите предци, занимаващи се с въгледобива, но не е склонен да опише работата си като „призвание“. Той вярва, че „тази дума се използва като оръжие за завладяване на стажантите – начин да бъдат принудени да приемат тежки условия на труд“.
Въпреки че отхвърлянето на концепцията за „медицината като мисия“ от страна на Вит може да произтича от неговия уникален опит, той не е единственият, който критично разглежда ролята на работата в живота ни. С размисъла на обществото върху „работоцентричността“ и трансформацията на болниците към корпоративно управление, духът на жертвоготовност, който някога е носил психологическо удовлетворение на лекарите, все повече се заменя от чувството, че „ние сме просто зъбни колела на капитализма“. Особено за стажантите това очевидно е просто работа и строгите изисквания за практикуване на медицина противоречат на нарастващите идеали за по-добър живот.
Въпреки че горните съображения може да са само индивидуални идеи, те имат огромно влияние върху обучението на следващото поколение лекари и в крайна сметка върху управлението на пациентите. Нашето поколение има възможността да подобри живота на клиничните лекари чрез критика и да оптимизира здравната система, за която сме работили усилено; но разочарованието може също да ни изкуши да се откажем от професионалните си отговорности и да доведе до по-нататъшно нарушаване на здравната система. За да се избегне този порочен кръг, е необходимо да се разбере кои сили извън медицината променят отношението на хората към работата и защо медицината е особено податлива на тези оценки.

От мисия към работа?
Епидемията от COVID-19 предизвика общоамерикански диалог за значението на работата, но недоволството на хората се появи много преди епидемията от COVID-19. Дерек от The Atlantic
През февруари 2019 г. Томпсън написа статия, в която обсъжда отношението на американците към работата в продължение на близо век, от най-ранната „работа“ до по-късната „кариера“ и „мисия“, и въвежда „работизъм“ – тоест, образованият елит като цяло вярва, че работата е „в основата на личната идентичност и житейските цели“.
Томпсън смята, че този подход за освещаване на работата като цяло не е препоръчителен. Той представи специфичната ситуация на поколението милениали (родени между 1981 и 1996 г.). Въпреки че родителите от поколението на бейби бумърите насърчават поколението милениали да търси работа, която ги вълнува, те са обременени с огромни дългове след дипломирането си, а средата на заетост не е добра, с нестабилни работни места. Те са принудени да се занимават с работа без чувство за постижение, изтощени през целия ден и силно осъзнаващи, че работата може да не донесе непременно желаните награди.
Корпоративното управление на болниците изглежда е достигнало точката на критика. Някога болниците инвестираха сериозно в обучението на лекари-ординатори и както болниците, така и лекарите бяха ангажирани с обслужването на уязвими групи. Но в днешно време ръководството на повечето болници – дори така наречените болници с нестопанска цел – все повече дава приоритет на финансовия успех. Някои болници гледат на стажантите по-скоро като на „евтина работна ръка с лоша памет“, отколкото като на лекари, поемащи бъдещето на медицината. Тъй като образователната мисия все повече става подчинена на корпоративните приоритети като ранно изписване и фактуриране, духът на жертвоготовност става по-малко привлекателен.
Под въздействието на епидемията чувството за експлоатация сред работниците става все по-силно, изостряйки чувството на разочарование у хората: докато стажантите работят по-дълго и поемат огромни лични рискове, техните приятели в областта на технологиите и финансите могат да работят от вкъщи и често да печелят състояние в кризисни ситуации. Въпреки че медицинското обучение винаги означава икономическо забавяне на удовлетвореността, пандемията доведе до рязко увеличаване на това чувство за несправедливост: ако сте обременени с дългове, доходите ви едва стигат за покриване на наема; Виждате екзотичните снимки на приятели, „работещи от вкъщи“ в Instagram, но трябва да замествате колегите си в интензивното отделение, които отсъстват поради COVID-19. Как може да не се съмнявате в справедливостта на условията си на труд? Въпреки че епидемията отмина, това чувство за несправедливост все още съществува. Някои лекари-резиденти смятат, че наричането на медицинската практика мисия е твърдение, което показва „поглъщане на гордостта“.
Докато трудовата етика произтича от убеждението, че работата трябва да бъде смислена, професията на лекарите все още обещава постигане на духовно удовлетворение. За тези, които намират това обещание за напълно празно, обаче, медицинските специалисти са по-разочароващи от други професии. За някои стажанти медицината е „насилствена“ система, която може да провокира гнева им. Те описват широко разпространената несправедливост, малтретирането на стажантите и отношението на преподавателите и персонала, които не желаят да се изправят пред социалната несправедливост. За тях думата „мисия“ предполага чувство за морално превъзходство, което медицинската практика не е спечелила.
Една лекарка, специализирала в медицината, попита: „Какво имат предвид хората, когато казват, че медицината е „мисия“? Каква мисия чувстват, че имат?“ По време на студентските си години по медицина тя е била разочарована от пренебрежението на здравната система към болката на хората, малтретирането на маргинализирани групи от населението и склонността да се правят най-лошите предположения за пациентите. По време на стажа си в болницата, пациент от затвора внезапно почина. Поради разпоредбите той беше окован с белезници за леглото и прекъсна контакта със семейството си. Смъртта му накара този студент по медицина да се запита за същността на медицината. Тя спомена, че нашият фокус е върху биомедицинските проблеми, а не върху болката, и каза: „Не искам да бъда част от тази мисия.“
Най-важното е, че много лекуващи лекари са съгласни с гледната точка на Томпсън, че се противопоставят на използването на работата за определяне на тяхната идентичност. Както обясни Уит, фалшивото чувство за святост в думата „мисия“ кара хората да вярват, че работата е най-важният аспект от живота им. Това твърдение не само отслабва много други смислени аспекти от живота, но и предполага, че работата може да бъде нестабилен източник на идентичност. Например, бащата на Уит е електротехник и въпреки изключителното си представяне на работното място, той е бил безработен в продължение на 8 години през последните 11 години поради нестабилността на федералното финансиране. Уит каза: „Американските работници са до голяма степен забравени работници. Мисля, че лекарите не са изключение, а просто зъбни колела на капитализма.“
Въпреки че съм съгласен, че корпоратизацията е коренната причина за проблемите в здравната система, все пак трябва да се грижим за пациентите в рамките на съществуващата система и да култивираме следващото поколение лекари. Въпреки че хората може да отхвърлят работохолизма, те несъмнено се надяват да намерят добре обучени лекари по всяко време, когато те или техните семейства са болни. И така, какво означава да се отнасяме към лекарите като към работа?

отпуснете се

По време на специализацията си Вит се грижи за сравнително млада пациентка. Подобно на много пациенти, нейното здравно осигуряване е недостатъчно и тя страда от множество хронични заболявания, което означава, че трябва да приема множество лекарства. Тя често е хоспитализирана и този път е приета поради двустранна дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия. Изписана е с едномесечен апиксабан. Вит е виждал много пациенти, страдащи от недостатъчно здравно осигуряване, така че е скептичен, когато пациентите казват, че аптеката му е обещала да използва купони, предоставени от фармацевтични компании, без да прекъсва антикоагулантната терапия. През следващите две седмици той организира три посещения за нея извън определената амбулаторна клиника, надявайки се да предотврати повторното й хоспитализиране.
30 дни след изписването обаче, тя изпратила съобщение на Вит, че апиксабанът ѝ е изчерпан. От аптеката ѝ казали, че друга покупка ще струва 750 долара, което тя изобщо не можела да си позволи. Други антикоагуланти също били недостъпни, затова Вит я хоспитализирал и я помолил да премине на варфарин, защото знаел, че просто отлага. Когато пациентката се извинила за „проблема“, Вит отговорила: „Моля ви, не бъдете благодарни за опита ми да ви помогна. Ако има нещо нередно, то е, че тази система ви е разочаровала толкова много, че дори аз не мога да си върша добре работата.“
Вит гледа на практикуването на медицината като на работа, а не като на мисия, но това очевидно не намалява готовността му да не пести усилия за пациентите. Интервютата ми с лекуващи лекари, ръководители на образователни отдели и клинични лекари обаче показаха, че усилието да се предотврати работата да поглъща живота неволно увеличава съпротивата срещу изискванията на медицинското образование.
Няколко преподаватели описаха преобладаващ манталитет на „лежане безучастно“, с нарастващо нетърпение към образователните изисквания. Някои студенти в предклиничния етап не участват в задължителни групови дейности, а стажантите понякога отказват да участват в предварителен преглед. Някои студенти настояват, че изискването от тях да четат информация за пациента или да се подготвят за срещи нарушава разпоредбите за графика на дежурствата. Тъй като студентите вече не участват в доброволни дейности по сексуално образование, учителите също са се оттеглили от тези дейности. Понякога, когато преподавателите се занимават с проблеми с отсъствията, те може да бъдат третирани грубо. Ръководител на проекта ми каза, че някои лекари-резиденти сякаш смятат, че отсъствието им от задължителните амбулаторни посещения не е голям проблем. Тя каза: „Ако бях аз, определено щях да бъда много шокирана, но те не мислят, че това е въпрос на професионална етика или пропуснати възможности за обучение.“
Въпреки че много преподаватели признават, че нормите се променят, малцина са склонни да коментират публично. Повечето хора настояват истинските им имена да бъдат скрити. Много хора се притесняват, че са допуснали заблудата, предавана от поколение на поколение – това, което социолозите наричат ​​„децата на настоящето“ – вярвайки, че обучението им е по-добро от това на следващото поколение. Въпреки че признава, че обучаващите се може да разпознават основни граници, които предишното поколение не е успяло да разбере, съществува и противоположно мнение, че промяната в мисленето представлява заплаха за професионалната етика. Декан на педагогически колеж описа чувството, че студентите са откъснати от реалния свят. Той посочи, че дори когато се връщат в класната стая, някои студенти все още се държат така, както се държат във виртуалния свят. Тя каза: „Те искат да изключат камерата и да оставят екрана празен.“ Тя искаше да каже: „Здравейте, вече не сте в Zoom.“
Като писател, особено в област, в която липсват данни, най-голямото ми притеснение е, че може да избера някои интересни анекдоти, които да отговорят на собствените ми пристрастия. Но ми е трудно спокойно да анализирам тази тема: като лекар от трето поколение, в детството си съм наблюдавал, че отношението на хората, които обичам, към практикуването на медицина не е толкова работа, колкото начин на живот. Все още вярвам, че професията на лекаря е свещена. Но не мисля, че настоящите предизвикателства отразяват липса на отдаденост или потенциал сред отделните студенти. Например, когато посещавам нашия годишен панаир за набиране на персонал за изследователи в областта на кардиологията, винаги съм впечатлен от талантите и уменията на стажантите. Въпреки че предизвикателствата, пред които сме изправени, са по-скоро културни, отколкото лични, въпросът все още остава: реална ли е промяната в нагласите на работното място, която усещаме?
На този въпрос е трудно да се отговори. След пандемията безброй статии, изследващи човешката мисъл, описаха подробно края на амбицията и възхода на „тихото отказване“. Да лежиш по гръб „по същество означава да откажеш да надминеш себе си в работата“. По-широките данни за пазара на труда също предполагат тези тенденции. Например, едно проучване показа, че по време на пандемията работното време на мъжете с високи доходи и високо образование е било относително намалено и тази група вече е била склонна да работи най-дълго. Изследователите предполагат, че феноменът „лежане по гръб“ и стремежът към баланс между работа и личен живот може да са допринесли за тези тенденции, но причинно-следствената връзка и въздействието не са определени. Част от причината е, че е трудно да се уловят емоционалните промени с науката.
Например, какво означава „мълчаливо подаване на оставка“ за клиничните лекари, стажантите и техните пациенти? Неуместно ли е да се информират пациентите в тишината на нощта, че резултатите от компютърната томография в 16:00 часа може да показват метастатичен рак? Мисля, че да. Ще съкрати ли това безотговорно отношение живота на пациентите? Малко вероятно е. Ще повлияят ли работните навици, развити по време на периода на обучение, на клиничната ни практика? Разбира се, че ще го направя. Като се има предвид обаче, че много фактори, които влияят на клиничните резултати, могат да се променят с течение на времето, е почти невъзможно да се разбере причинно-следствената връзка между настоящите работни нагласи и бъдещото качество на диагностиката и лечението.

Натиск от връстници
Голямо количество литература документира нашата чувствителност към поведението на колегите ни на работа. Проучване изследва как добавянето на ефективен служител към смяна влияе върху ефективността на работата на касиерите в хранителните магазини. Тъй като клиентите често преминават от бавни екипи за каси към други бързо движещи се екипи, въвеждането на ефективен служител може да доведе до проблема с „безплатното пътуване“: другите служители могат да намалят натоварването си. Но изследователите откриха обратното: когато се въвеждат високоефективни служители, ефективността на работата на другите работници всъщност се подобрява, но само ако те могат да видят екипа на този високоефективен служител. Освен това този ефект е по-изразен сред касиерите, които знаят, че ще работят със служителя отново. Един от изследователите, Енрико Морети, ми каза, че основната причина може да е социалният натиск: касиерите се интересуват от мнението на своите колеги и не искат да бъдат оценявани негативно за това, че са мързеливи.
Въпреки че наистина се наслаждавам на специализацията, често се оплаквам през целия процес. В този момент не мога да не си спомня със срам сцените, в които избягвах директорите и се опитвах да избегна работа. В същото време обаче няколко старши лекари-ординатори, които интервюирах в този доклад, описаха как новите норми, наблягащи на личното благополучие, могат да подкопаят професионалната етика в по-голям мащаб – което съвпада с изследователските открития на Морети. Например, една студентка признава необходимостта от „лични“ или „психиатрични“ дни, но посочва, че високият риск от практикуването на медицина неизбежно ще повиши стандартите за кандидатстване за отпуск. Тя си спомни, че е работила дълго време в интензивното отделение за някой, който не е бил болен, и това поведение е било заразно, което е повлияло и на прага за нейното собствено заявление за личен отпуск. Тя каза, че водена от няколко егоистични индивида, резултатът е „надпревара към дъното“.
Някои хора смятат, че не сме успели да отговорим на очакванията на днешните обучени лекари по много начини и са заключили: „Лишим младите лекари от смисъла на живота им.“ Някога се съмнявах в това мнение. Но с течение на времето постепенно се съгласявам с това мнение, че фундаменталният проблем, който трябва да решим, е подобен на въпроса за „кокошките, снасящи яйца, или кокошките, снасящи яйца“. Лишено ли е медицинското обучение от смисъл до степен, че единствената естествена реакция на хората е да го възприемат като работа? Или, когато третирате медицината като работа, тя се превръща в работа?

На кого служим
Когато попитах Вит за разликата между неговата ангажираност към пациентите и тези, които виждат медицината като своя мисия, той ми разказа историята на дядо си. Дядо му е бил синдикален електротехник в източен Тенеси. На тридесет години голяма машина в завод за производство на енергия, където е работил, се взривява. Друг електротехник е бил заклещен във фабриката и дядото на Вит се втурва в огъня без колебание, за да го спаси. Въпреки че и двамата в крайна сметка се спасяват, дядото на Вит вдишва голямо количество гъст дим. Вит не се спира на героичните действия на дядо си, но подчертава, че ако дядо му беше умрял, нещата може би нямаше да са много по-различни за производството на енергия в източен Тенеси. За компанията животът на дядо може да бъде жертван. Според Вит, дядо му се е втурнал в огъня не защото това е била неговата работа или защото се е чувствал призван да стане електротехник, а защото някой се е нуждаел от помощ.
Вит също има подобно виждане за ролята си на лекар. Той казва: „Дори да ме удари мълния, цялата медицинска общност ще продължи да действа необуздано.“ Чувството за отговорност на Вит, подобно на дядо му, няма нищо общо с лоялността към болницата или условията на труд. Той посочва например, че около него има много хора, които се нуждаят от помощ при пожар. Той казва: „Моето обещание е към тези хора, а не към болниците, които ни потискат.“
Противоречието между недоверието на Вит към болницата и неговата ангажираност към пациентите отразява морална дилема. Медицинската етика сякаш показва признаци на упадък, особено за поколение, което е силно загрижено за системните грешки. Ако обаче начинът ни за справяне със системните грешки е да изместим медицината от нашето ядро ​​към периферията, тогава нашите пациенти може да страдат от още по-голяма болка. Професията на лекар някога се е смятала за достойна за жертва, защото човешкият живот е от първостепенно значение. Въпреки че нашата система е променила естеството на нашата работа, тя не е променила интересите на пациентите. Вярата, че „настоящето не е толкова добро, колкото миналото“, може да е просто клише, свързано с поколенията. Автоматичното отричане на това носталгично чувство обаче може да доведе до също толкова проблематични крайности: вярване, че всичко в миналото не си струва да се цени. Не мисля, че това е така в медицинската област.
Нашето поколение получи обучение в края на 80-часовата работна седмица и някои от нашите старши лекари вярват, че никога няма да постигнем техните стандарти. Знам техните възгледи, защото те открито и страстно са ги изразявали. Разликата в днешните напрегнати междупоколенчески отношения е, че стана по-трудно открито да се обсъждат образователните предизвикателства, пред които сме изправени. Всъщност именно това мълчание привлече вниманието ми към тази тема. Разбирам, че вярата на лекаря в работата му е лична; няма „правилен“ отговор на въпроса дали практикуването на медицина е работа или мисия. Това, което не разбирам напълно, е защо се страхувах да изразя истинските си мисли, докато пишех тази статия. Защо идеята, че жертвите, направени от стажантите и лекарите, си заслужават, става все по-табу?