новини

Основните причини за смърт от сърдечни заболявания включват сърдечна недостатъчност и злокачествени аритмии, причинени от камерно мъждене. Резултатите от проучването RAFT, публикувано в NEJM през 2010 г., показват, че комбинацията от имплантируем кардиовертер-дефибрилатор (ICD) плюс оптимална лекарствена терапия със сърдечна ресинхронизация (CRT) значително намалява риска от смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност. Въпреки това, само с 40 месеца проследяване към момента на публикуване, дългосрочната стойност на тази лечебна стратегия е неясна.

С увеличаването на ефективната терапия и удължаването на времето за употреба, клиничната ефикасност при пациенти с ниска фракция на изтласкване се е подобрила. Рандомизираните контролирани проучвания обикновено оценяват ефективността на терапията за ограничен период от време и дългосрочната ѝ ефикасност може да бъде трудна за оценка след края на проучването, тъй като пациентите от контролната група могат да преминат в изпитваната група. От друга страна, ако се проучи ново лечение при пациенти с напреднала сърдечна недостатъчност, неговата ефикасност може скоро да стане очевидна. Въпреки това, ранното започване на лечението, преди симптомите на сърдечна недостатъчност да са по-малко тежки, може да има по-дълбоко положително въздействие върху резултатите години след края на проучването.

Проучването RAFT (Resynchronization-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), което оценява клиничната ефикасност на сърдечната ресинхронизация (CRT), показва, че CRT е ефективна при повечето пациенти със сърдечна недостатъчност от клас II по класификацията на Нюйоркското сърдечно дружество (NYHA): със средно проследяване от 40 месеца, CRT намалява смъртността и хоспитализацията при пациенти със сърдечна недостатъчност. След средно проследяване от близо 14 години в осемте центъра с най-голям брой записани пациенти в проучването RAFT, резултатите показват продължаващо подобрение в преживяемостта.

В основно проучване, включващо пациенти със сърдечна недостатъчност степен III по NYHA или амбулаторна степен IV, CRT намалява симптомите, подобрява капацитета за физическо натоварване и намалява хоспитализациите. Данни от последващото проучване Heart Resynchronization – Heart Failure (CARE-HF) показват, че пациентите, получаващи CRT и стандартно лечение (без имплантируем кардиовертер-дефибрилатор [ICD]), живеят по-дълго от тези, които получават само лекарства. Тези проучвания показват, че CRT облекчава митралната регургитация и сърдечното ремоделиране и подобрява фракцията на изтласкване на лявата камера. Клиничната полза от CRT при пациенти със сърдечна недостатъчност степен II по NYHA обаче остава спорна. До 2010 г. резултатите от проучването RAFT показват, че пациентите, получаващи CRT в комбинация с ICD (CRT-D), имат по-добри нива на преживяемост и по-малко хоспитализации от тези, получаващи само ICD.

Последните данни показват, че директното пейсмейкърно стимулиране в областта на левия бедрен сноп, вместо поставянето на CRT електроди през коронарния синус, може да даде равни или по-добри резултати, така че ентусиазмът за CRT лечение при пациенти с лека сърдечна недостатъчност може да се засили допълнително. Малко рандомизирано проучване, използващо тази техника при пациенти с CRT индикации и фракция на изтласкване на лявата камера под 50%, показа по-голяма вероятност за успешна имплантация на електрода и по-голямо подобрение на фракцията на изтласкване на лявата камера в сравнение с пациентите, получили конвенционална CRT. По-нататъшната оптимизация на пейсмейкърните електроди и катетърните обвивки може да подобри физиологичния отговор на CRT и да намали риска от хирургични усложнения.

В проучването SOLVD пациенти със симптоми на сърдечна недостатъчност, които са приемали еналаприл, са оцелели по-дълго от тези, които са приемали плацебо по време на проучването; Но след 12 години проследяване, преживяемостта в групата на еналаприл е спаднала до нива, подобни на тези в групата на плацебо. За разлика от това, сред асимптоматичните пациенти, групата на еналаприл не е имала по-голяма вероятност да оцелее през 3-годишното проучване в сравнение с групата на плацебо, но след 12 години проследяване тези пациенти са имали значително по-голяма вероятност да оцелеят от групата на плацебо. Разбира се, след края на пробния период, АСЕ инхибиторите са били широко използвани.

Въз основа на резултатите от SOLVD и други знакови проучвания за сърдечна недостатъчност, насоките препоръчват лекарствата за симптоматична сърдечна недостатъчност да се започнат преди появата на симптоми на сърдечна недостатъчност (стадий B). Въпреки че пациентите в проучването RAFT са имали само леки симптоми на сърдечна недостатъчност към момента на записване, близо 80% са починали след 15 години. Тъй като CRT може значително да подобри сърдечната функция, качеството на живот и преживяемостта на пациентите, принципът за лечение на сърдечна недостатъчност възможно най-рано може сега да включва CRT, особено с подобряването на CRT технологията и тя става по-удобна и безопасна за употреба. При пациенти с ниска фракция на изтласкване на лявата камера е по-малко вероятно да се увеличи фракцията на изтласкване само с медикаменти, така че CRT може да се започне възможно най-скоро след диагностициране на блок на левия бедрен сноп. Идентифицирането на пациенти с асимптоматична дисфункция на лявата камера чрез скрининг на биомаркери би могло да помогне за напредък в използването на ефективни терапии, които биха могли да доведат до по-дълга и висококачествена преживяемост.

Трябва да се отбележи, че от публикуването на първоначалните резултати от проучването RAFT е постигнат значителен напредък във фармакологичното лечение на сърдечна недостатъчност, включително с енкефалинови инхибитори и SGLT-2 инхибитори. CRT може да подобри сърдечната функция, но не увеличава сърдечното натоварване и се очаква да играе допълваща роля в лекарствената терапия. Ефектът на CRT върху преживяемостта на пациентите, лекувани с новото лекарство, обаче е несигурен.