новини

Безсънието е най-често срещаното нарушение на съня, определяно като нарушение на съня, което се появява три или повече нощи седмично, продължава повече от три месеца и не е причинено от липса на възможности за сън. Около 10% от възрастните отговарят на критериите за безсъние, а други 15% до 20% съобщават за случайни симптоми на безсъние. Пациентите с дългосрочно безсъние са изложени на повишен риск от развитие на тежка депресия, хипертония, болест на Алцхаймер и загуба на работоспособност.

Клинични проблеми

Характеристиките на безсънието са незадоволително качество или продължителност на съня, придружени от затруднено заспиване или поддържане на съня, както и тежък психически дистрес или дневна дисфункция. Безсънието е нарушение на съня, което се появява три или повече нощи седмично, продължава повече от три месеца и не е причинено от ограничени възможности за сън. Безсънието често се появява едновременно с други физически заболявания (като болка), психични заболявания (като депресия) и други нарушения на съня (като синдром на неспокойните крака и сънна апнея).

Безсънието е най-често срещаното нарушение на съня сред общото население и е един от най-често споменаваните проблеми, когато пациентите търсят лечение в първични медицински заведения, но често остава нелекуван. Около 10% от възрастните отговарят на критериите за безсъние, а други 15% до 20% от възрастните съобщават за случайни симптоми на безсъние. Безсънието е по-често срещано при жени и хора с психически или физически проблеми, като честотата му се увеличава в средна възраст и след средна възраст, както и в перименопаузата и менопаузата. Все още знаем много малко за патологичните и физиологичните механизми на безсънието, но в момента се смята, че психологическата и физиологичната свръхстимулация са основните му характеристики.

Безсънието може да е ситуационно или епизодично, но над 50% от пациентите изпитват персистиращо безсъние. Първоначалното безсъние обикновено произтича от стресираща среда на живот, здравословни проблеми, необичайни работни графици или пътуване през множество часови зони (часова разлика). Въпреки че повечето хора ще се върнат към нормален сън след адаптиране към провокиращите събития, тези, които са склонни към безсъние, могат да изпитват хронично безсъние. Психологически, поведенчески или физически фактори често водят до дългосрочни проблеми със съня. Дългосрочното безсъние е съпроводено с повишен риск от тежка депресия, хипертония, болест на Алцхаймер и загуба на работоспособност.

Оценката и диагнозата на безсънието разчитат на подробно проучване на медицинската история, записване на симптомите, протичането на заболяването, съпътстващите заболявания и други провокиращи фактори. 24-часовото записване на поведението сън-бодърстване може да идентифицира повече цели за поведенческа и екологична интервенция. Инструментите за оценка, докладвани от пациентите, и дневниците за сън могат да предоставят ценна информация за естеството и тежестта на симптомите на безсъние, да помогнат за скрининг на други нарушения на съня и да наблюдават напредъка на лечението.

Стратегия и доказателства

Съвременните методи за лечение на безсъние включват лекарства с рецепта и без рецепта, психологична и поведенческа терапия (известна също като когнитивно-поведенческа терапия [КПТ-И] за безсъние), както и адювантни и алтернативни терапии. Обичайната траектория на лечение при пациентите е първо да се използват лекарства без рецепта, а след това да се използват лекарства с рецепта, след като се потърси медицинска помощ. Малко пациенти получават КПТ-И лечение, отчасти поради липса на добре обучени терапевти.

CBTI-I
CBT-I включва серия от стратегии, насочени към промяна на поведенчески модели и психологически фактори, водещи до безсъние, като прекомерна тревожност и негативни вярвания относно съня. Основното съдържание на CBT-I включва поведенчески стратегии и стратегии за планиране на съня (ограничаване на съня и контрол на стимулите), методи за релаксация, психологически и когнитивни интервенции (или и двете), насочени към промяна на негативните вярвания и прекомерните опасения относно безсънието, както и обучение за хигиена на съня. Други методи за психологическа интервенция, като терапия за приемане и ангажираност и терапия, базирана на осъзнатост, също са използвани за лечение на безсъние, но има ограничени данни, подкрепящи тяхната ефикасност, и те трябва да се прилагат относително дълго време, за да имат ефект. CBT-I е терапия с рецепта, която се фокусира върху съня и е ориентирана към проблеми. Обикновено се ръководи от терапевт по психично здраве (като психолог) в продължение на 4-8 консултации. Съществуват различни методи за прилагане на CBT-I, включително кратка форма и групова форма, с участието на други здравни специалисти (като практикуващи медицински сестри), както и използването на телемедицина или цифрови платформи.

Понастоящем, CBT-I се препоръчва като терапия от първа линия в клиничните насоки от множество професионални организации. Клинични проучвания и мета-анализи показват, че CBT-I може значително да подобри резултатите, докладвани от пациентите. В мета-анализа на тези проучвания е установено, че CBT-I подобрява тежестта на симптомите на безсъние, времето за заспиване и времето за събуждане след сън. Подобрението в дневните симптоми (като умора и настроение) и качеството на живот е сравнително малко, отчасти поради използването на генерични показатели, които не са специално разработени за безсъние. Като цяло, около 60% до 70% от пациентите имат клиничен отговор, с намаление от 7 точки в Индекса за тежест на безсънието (ISI), който варира от 0 до 28 точки, като по-високите резултати показват по-тежка безсъние. След 6-8 седмици лечение, около 50% от пациентите с безсъние изпитват ремисия (общ резултат по ISI <8), а 40% -45% от пациентите постигат продължителна ремисия в продължение на 12 месеца.

През последното десетилетие дигиталната когнитивно-поведенческа терапия (КПТ-И) става все по-популярна и в крайна сметка може да намали значителната разлика между търсенето и достъпността на КПТ-И. ЕКТ-И има положителен ефект върху няколко показателя за сън, включително тежест на безсънието, ефективност на съня, субективно качество на съня, будност след сън, продължителност на съня, обща продължителност на съня и брой нощни събуждания. Тези ефекти са подобни на наблюдаваните при КПТ-И проучвания лице в лице и се поддържат в продължение на 4-48 седмици след проследяване.

Лечението на съпътстващи заболявания като депресия и хронична болка може да облекчи симптомите на безсъние, но като цяло не може да реши напълно проблемите с безсънието. Напротив, лечението на безсъние може да подобри съня на пациенти със съпътстващи заболявания, но ефектът върху самите съпътстващи заболявания не е постоянен. Например, лечението на безсъние може да облекчи депресивните симптоми, да намали честотата и честотата на рецидивиране на депресия, но има малък ефект върху хроничната болка.

Подходът на многоетапно лечение може да помогне за справяне с проблема с недостатъчните ресурси, необходими за традиционните психологически и поведенчески терапии. Единият подход предлага използване на методи за обучение, наблюдение и самопомощ на първо ниво, дигитална или групова психологическа и поведенческа терапия на второ ниво, индивидуална психологическа и поведенческа терапия на трето ниво и медикаментозна терапия като краткосрочно допълнение на всяко ниво.

Лечение с лекарства
През последните 20 години моделът на предписване на хипнотични лекарства в Съединените щати претърпя значителни промени. Предписаното количество агонисти на бензодиазепиновите рецептори продължава да намалява, докато предписаното количество тразодон продължава да се увеличава, въпреки че Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) не е посочила безсънието като индикация за тразодон. Освен това, през 2014 г. бяха пуснати на пазара антагонисти на рецепторите за потискане на апетита, които се използват широко.

Размерът на ефекта на новото лекарство (продължителност на приема му <4 седмици) върху първичния резултат се определя чрез скали за оценка на пациентите, включително Индекса за тежест на безсънието, Индекса за качество на съня в Питсбърг, Въпросника за съня в Лийдс и Дневника на съня. Размер на ефекта от 0,2 се счита за малък, размер на ефекта от 0,5 се счита за умерен, а размер на ефекта от 0,8 се счита за голям.

Критериите на Beers (списък с лекарства, считани за относително неподходящи за пациенти на 65 или повече години) препоръчват избягване на употребата на това лекарство.

Лекарството не е одобрено от FDA за лечение на безсъние. Всички лекарства, изброени в таблицата, са класифицирани като лекарства за бременност от клас C от FDA на САЩ, с изключение на следните лекарства: Триазолам и Темазепам (клас X); Клоназепам (клас D); Дифенхидрамин и доцетамин (клас B).
1. Хипнотични лекарства от клас агонисти на бензодиазепиновите рецептори
Агонистите на бензодиазепиновите рецептори включват бензодиазепинови лекарства и небензодиазепинови лекарства (известни също като лекарства от Z-клас). Клинични проучвания и мета-анализи показват, че агонистите на бензодиазепиновите рецептори могат ефективно да съкратят времето за сън, да намалят събужданията след сън и леко да увеличат общата продължителност на съня (Таблица 4). Според доклади на пациенти, страничните ефекти на агонистите на бензодиазепиновите рецептори включват антероградна амнезия (<5%), седация на следващия ден (5%~10%) и сложно поведение по време на сън, като например мечтаене, хранене или шофиране (3%~5%). Последният страничен ефект се дължи на предупреждението в черната кутия за золпидем, залеплон и есциталопрам. 20% до 50% от пациентите изпитват лекарствена толерантност и физиологична зависимост след прием на лекарството всяка вечер, проявяващи се като ребаунд инсомния и синдром на отнемане.

2. Седативни хетероциклични лекарства
Седативните антидепресанти, включително трициклични лекарства като амитриптилин, деметиламин и доксепин, и хетероциклични лекарства като оланзапин и тразодон, са често предписвани лекарства за лечение на безсъние. Само доксепин (3-6 mg дневно, приеман през нощта) е одобрен от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) за лечение на безсъние. Настоящите данни сочат, че седативните антидепресанти могат като цяло да подобрят качеството на съня, ефективността му и да удължат общата продължителност на съня, но имат малък ефект върху неговата продължителност. Въпреки че Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) не посочва безсънието като показание за тези лекарства, клиницистите и пациентите често ги предпочитат, тъй като имат леки странични ефекти при ниски дози, а клиничният опит е показал тяхната ефективност. Страничните ефекти включват седация, сухота в устата, забавена сърдечна проводимост, хипотония и хипертония.

3. Антагонисти на апетитните рецептори
Невроните, съдържащи орексин в латералния хипоталамус, стимулират ядрата в мозъчния ствол и хипоталамуса, които насърчават будността, и инхибират ядрата във вентралните, латерални и медиални преоптични области, които насърчават съня. Напротив, потискащите апетита лекарства могат да инхибират нервната проводимост, да потискат будността и да насърчават съня. Три двойни антагониста на орексиновите рецептори (сукорексант, лемборксант и даридорексинт) са одобрени от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) за лечение на безсъние. Клиничните изпитвания подкрепят тяхната ефикасност при настъпване и поддържане на съня. Страничните ефекти включват седация, умора и абнормни сънища. Поради дефицита на ендогенни хормони на апетита, който може да доведе до нарколепсия с катаплексия, антагонистите на хормоните на апетита са противопоказани при такива пациенти.

4. Мелатонин и агонисти на мелатониновите рецептори
Мелатонинът е хормон, секретиран от епифизната жлеза при тъмни условия през нощта. Екзогенният мелатонин може да достигне концентрации в кръвта над физиологичните нива, с различна продължителност в зависимост от конкретната доза и формула. Подходящата доза мелатонин за лечение на безсъние не е определена. Контролирани проучвания, включващи възрастни, показват, че мелатонинът има незначителен ефект върху началото на съня, като почти няма ефект върху будността по време на сън и общата продължителност на съня. Лекарства, които се свързват с мелатониновите MT1 и MT2 рецептори, са одобрени за лечение на рефракторна безсъние (рамелтеон) и циркадно разстройство на сън-бодърстване (тасимелтеон). Подобно на мелатонина, тези лекарства почти нямат ефект върху будността или общата продължителност на съня след заспиване. Сънливостта и умората са най-честите странични ефекти.

5. Други лекарства
Антихистамините в лекарствата без рецепта (дифенхидрамин и доцетамин) и лекарствата с рецепта (хидроксизин) са най-често използваните лекарства за лечение на безсъние. Данните в подкрепа на тяхната ефикасност са слаби, но тяхната достъпност и възприеманата безопасност за пациентите може да са причините за тяхната популярност в сравнение с агонистите на бензодиазепиновите рецептори. Седативните антихистамини могат да причинят прекомерна седация, антихолинергични странични ефекти и да увеличат риска от деменция. Габапентин и прегабалин се използват често за лечение на хронична болка и са също така лекарства от първа линия за лечение на синдрома на неспокойните крака. Тези лекарства имат седативен ефект, увеличават бавно-вълновия сън и се използват за лечение на безсъние (извън показанията), особено когато е съпроводено с болка. Умора, сънливост, замаяност и атаксия са най-честите странични ефекти.

Избор на хипнотични лекарства
Ако за лечение се избере медикаментозно лечение, краткодействащите бензодиазепинови рецепторни агонисти, орексинови антагонисти или ниски дози хетероциклични лекарства са разумен първи избор в повечето клинични ситуации. Агонистите на бензодиазепиновите рецептори могат да бъдат предпочитаното лечение за пациенти с безсъние със симптоми на заспиване, по-млади възрастни пациенти и пациенти, които може да се нуждаят от краткосрочни лекарства (като безсъние, дължащо се на остри или периодични стресови фактори). При лечение на пациенти със симптоми, свързани с поддържане на съня или ранно събуждане, възрастни хора и такива с нарушения, свързани с употребата на вещества или сънна апнея, ниските дози хетероциклични лекарства или лекарства за потискане на апетита могат да бъдат първият избор.

Според критериите на Beers, списъкът с лекарства, които са относително неподходящи за пациенти на 65 или повече години, включва агонисти на бензодиазепиновите рецептори и хетероциклични лекарства, но не включва доксепин, тразодон или антагонисти на орексина. Първоначалното лечение обикновено включва прием на лекарството всяка вечер в продължение на 2-4 седмици, а след това повторна оценка на ефектите и страничните ефекти. Ако е необходимо дългосрочно лечение, насърчавайте периодичното му приемане (2-4 пъти седмично). Пациентите трябва да бъдат насочвани да приемат лекарството 15-30 минути преди лягане. След дългосрочно лечение, някои пациенти могат да развият лекарствена зависимост, особено при използване на агонисти на бензодиазепиновите рецептори. След продължителна употреба, планираното намаляване (като например 25% намаление на седмица) може да помогне за намаляване или спиране на приема на хипнотични лекарства.

Изборът между комбинирана терапия и монотерапия
Няколко съществуващи сравнителни проучвания показват, че в краткосрочен план (4-8 седмици), CBT-I и хипнотичните лекарства (главно лекарства от Z-клас) имат сходни ефекти върху подобряването на непрекъснатостта на съня, но лекарствената терапия може значително да увеличи общата продължителност на съня в сравнение с CBT-I. В сравнение с използването само на CBT-I, комбинираната терапия може да подобри съня по-бързо, но това предимство постепенно намалява през четвъртата или петата седмица от лечението. Освен това, в сравнение с медикаментите или комбинираната терапия, използването само на CBT-I може да подобри съня по-трайно. Ако има по-удобен алтернативен метод за прием на сънотворни, спазването на поведенческите съвети от страна на някои пациенти може да намалее.