С нарастването на кариерните предизвикателства, проблемите във взаимоотношенията и социалния натиск, депресията може да продължи. При пациенти, лекувани с антидепресанти за първи път, по-малко от половината постигат устойчива ремисия. Насоките за избор на лекарство след неуспех на второ лечение с антидепресанти се различават, което предполага, че макар да има много налични лекарства, разликата между тях е малка. От тези лекарства има най-много подкрепящи доказателства за увеличаване на употребата на атипични антипсихотици.
В последния експеримент са докладвани данни от експеримента ESCAPE-TRD. Проучването включва 676 пациенти с депресия, които не са се повлияли значително от поне два антидепресанта и все още са приемали селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин или инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин, като венлафаксин или дулоксетин. Целта на проучването е да се сравни ефикасността на назален спрей с ескетамин с кветиапин с удължено освобождаване. Първичната крайна точка е ремисия на 8 седмици след рандомизацията (краткосрочен отговор), а ключовата вторична крайна точка е липса на рецидив на 32 седмици след ремисия на 8 седмици.
Резултатите показват, че нито едно от лекарствата не показва особено добра ефикасност, но назалният спрей с ескетамин е малко по-ефективен (27,1% срещу 17,6%) (Фигура 1) и има по-малко нежелани реакции, довели до прекратяване на изпитваното лечение. Ефикасността на двете лекарства се е увеличила с времето: до 32-ра седмица 49% и 33% от пациентите в групите с ескетамин назален спрей и кветиапин с удължено освобождаване са постигнали ремисия, а съответно 66% и 47% са се повлияли от лечението (Фигура 2). Имаше много малко рецидиви между 8-ма и 32-ра седмица и в двете лекувани групи.
Поразителна характеристика на проучването е, че пациентите, които са се отказали от изпитването, са оценени като имащи лош резултат (т.е. са групирани с пациенти, чието заболяване не е било в ремисия или е рецидивирало). По-висок процент пациенти са прекратили лечението в групата на кветиапин, отколкото в групата на ескетамин (40% срещу 23%), резултат, който може да отразява по-кратката продължителност на страничните ефекти от замаяност и раздяла, свързани с назалния спрей Ескетамин, и по-дългата продължителност на седацията и наддаването на тегло, свързани с кветиапин с удължено освобождаване.
Това беше отворено проучване, което означаваше, че пациентите знаеха какъв вид лекарство приемат. Оценителите, които проведоха клинични интервюта, за да определят резултатите по скалата за оценка на депресията на Монтгомъри-Айзенберг, бяха местни лекари, а не отдалечен персонал. Липсват перфектни решения за сериозния проблем със заслепяването и очакванията, които могат да възникнат при изпитвания на лекарства с краткосрочни психоактивни ефекти. Следователно е необходимо да се публикуват данни за ефектите на лекарствата върху физическата функция и качеството на живот, за да се гарантира, че наблюдаваната разлика в ефикасността не е просто плацебо ефект, но и че разликата е клинично значима.
Важен парадокс на подобни проучвания е, че антидепресантите изглежда водят до внезапно влошаване на настроението и засилване на суицидните тенденции при малък брой пациенти. SUSTAIN 3 е дългосрочно, отворено разширено проучване на проучването Фаза 3 SUSTAIN, в което кумулативно проследяване на 2769 пациенти – 4,3% от тях са установили, че са преживели сериозно психиатрично нежелано събитие след години. Въпреки това, въз основа на данни от проучването ESCAPE-TRD, подобен дял от пациентите в групите на ескетамин и кветиапин са преживели сериозни нежелани психиатрични събития.
Практическият опит с ескетамин назален спрей също е обнадеждаващ. Циститът и когнитивните нарушения остават по-скоро теоретични, отколкото реални рискове. По подобен начин, тъй като назалните спрейове трябва да се прилагат амбулаторно, може да се предотврати прекомерната употреба, което също подобрява шансовете за редовен преглед. Към днешна дата комбинацията от рацемичен кетамин или други лекарства, с които може да се злоупотребява по време на употребата на ескетамин назален спрей, е рядка, но все пак е разумно тази възможност да се следи отблизо.
Какви са последиците от това проучване за клиничната практика? Най-важното послание е, че след като пациентът не реагира на поне два антидепресанта, вероятността за постигане на пълна ремисия в рамките на два месеца с добавяне на лекарства за лечение остава ниска. Като се има предвид отчаянието на някои пациенти и тяхната резистентност към лекарствата, доверието в лечението може лесно да бъде подкопано. Дали човек с голямо депресивно разстройство реагира на лекарства? Пациентът медицински недоволен ли е? Това проучване на Reif et al. подчертава необходимостта клиницистите да демонстрират оптимизъм и упоритост в лечението си, без които твърде много пациенти не получават достатъчно лечение.
Макар търпението да е важно, важна е и скоростта, с която се лекува депресивното разстройство. Пациентите естествено искат да се възстановят възможно най-бързо. Тъй като шансът на пациента за полза постепенно намалява с всеки неуспешен антидепресант, трябва да се обмисли първо изпробването на най-ефективното лечение. Ако единствените определящи фактори за избора на антидепресант след неуспех на лечение с две лекарства са ефикасността и безопасността, тогава проучването ESCAPE-TRD би могло разумно да заключи, че ескетаминът назален спрей трябва да се предпочита като терапия от трета линия. Поддържащата терапия с ескетамин назален спрей обаче обикновено изисква седмични или двуседмични посещения. Следователно, цената и неудобството вероятно са решаващи фактори, влияещи върху употребата им.
Назалният спрей с ескетамин няма да бъде единственият глутаматен антагонист, който ще навлезе в клиничната практика. Скорошен мета-анализ показва, че интравенозният рацемичен кетамин може да е по-ефективен от ескетамин, а две големи директни проучвания подкрепят употребата на интравенозен рацемичен кетамин по-късно в лечебния път като опция за пациенти, нуждаещи се от електроконвулсивна терапия. Изглежда, че помага за предотвратяване на по-нататъшна депресия и поема контрол върху живота на пациента.
Време на публикуване: 08 октомври 2023 г.