новини

Маточните фиброми са честа причина за менорагия и анемия, а честотата им е изключително висока, около 70% до 80% от жените ще развият маточни фиброми през живота си, от които 50% показват симптоми. В момента хистеректомията е най-често използваното лечение и се счита за радикално излекуване на фиброми, но хистеректомията носи не само периоперативни рискове, но и повишен дългосрочен риск от сърдечно-съдови заболявания, тревожност, депресия и смърт. За разлика от това, лечебни възможности като емболизация на маточните артерии, локална аблация и перорални GnRH антагонисти са по-безопасни, но не се използват напълно.

Резюме на случая

33-годишна чернокожа жена, която никога не е била бременна, се явила при личния си лекар с обилна менструация и газове в корема. Тя страда от желязодефицитна анемия. Тестовете за таласемия и сърповидно-клетъчна анемия са отрицателни. Пациентката не е имала кръв в изпражненията и няма фамилна анамнеза за рак на дебелото черво или възпалително заболяване на червата. Тя съобщава за редовна менструация, веднъж месечно, с продължителност 8 дни, и дългосрочно непроменена. В трите най-плодотворни дни от всеки менструален цикъл тя трябва да използва 8 до 9 тампона на ден и понякога има менструално кървене. Тя учи за докторантура и планира да забременее до две години. Ултразвукът показа уголемена матка с множество миоми и нормални яйчници. Как ще лекувате пациентката?

Честотата на заболяванията, свързани с маточни фиброми, се утежнява от ниския процент на откриване на заболяването и факта, че симптомите му се приписват на други състояния, като храносмилателни нарушения или нарушения на кръвоносната система. Срамът, свързан с обсъждането на менструация, кара много хора с дълга или обилна менструация да не знаят, че състоянието им е ненормално. Хората със симптоми често не се диагностицират навреме. На една трета от пациентите са необходими пет години, за да се постави диагноза, а на някои са необходими повече от осем години. Забавената диагноза може да повлияе неблагоприятно на фертилитета, качеството на живот и финансовото благополучие, а в качествено проучване 95% от пациентите със симптоматични фиброми съобщават за психологически последици, включително депресия, тревожност, гняв и проблеми с образа на тялото. Стигмата и срамът, свързани с менструацията, възпрепятстват дискусиите, изследванията, застъпничеството и иновациите в тази област. Сред пациентите, диагностицирани с фиброми чрез ултразвук, от 50% до 72% не са били наясно преди това, че имат фиброми, което предполага, че ултразвукът може да се използва по-широко при оценката на това често срещано заболяване.

Честотата на маточните фиброми се увеличава с възрастта до менопаузата и е по-висока при чернокожите, отколкото при белите. В сравнение с хора, различни от чернокожите, чернокожите развиват маточни фиброми в по-млада възраст, имат по-висок кумулативен риск от развитие на симптоми и имат по-висока обща заболеваемост. В сравнение с бялата раса, чернокожите са по-болни и по-склонни да се подложат на хистеректомия и миомектомия. Освен това, чернокожите са по-склонни от белите да изберат неинвазивно лечение и да избягват хирургични насочвания, за да избегнат възможността от хистеректомия.

Маточните фиброми могат да бъдат диагностицирани директно с ултразвук на таза, но определянето на това при кого да се направи скрининг не е лесно и понастоящем скринингът обикновено се извършва, след като фибромите на пациента станат големи или се появят симптоми. Симптомите, свързани с маточните фиброми, могат да се припокриват със симптоми на овулационни нарушения, аденомиопатия, вторична дисменорея и храносмилателни нарушения.

Тъй като както саркомите, така и фибромите се представят като миометрични маси и често са съпроводени с абнормно маточно кървене, съществува опасение, че маточните саркоми могат да бъдат пропуснати, въпреки относителната им рядкост (1 на 770 до 10 000 посещения поради абнормно маточно кървене). Опасенията относно недиагностицирания лейомиосарком доведоха до увеличаване на честотата на хистеректомията и намаляване на използването на минимално инвазивни процедури, което излага пациентите на ненужен риск от усложнения поради лошата прогноза на маточните саркоми, които са се разпространили извън матката.

Диагноза и оценка

От различните методи за образна диагностика, използвани за диагностициране на маточни фиброми, ултразвукът на таза е най-рентабилният метод, тъй като предоставя информация за обема, местоположението и броя на маточните фиброми и може да изключи аднексални маси. Амбулаторен ултразвук на таза може да се използва и за оценка на абнормно маточно кървене, палпируема тазова маса по време на прегледа и симптоми, свързани с уголемяване на матката, включително тазово налягане и коремни газове. Ако обемът на матката надвишава 375 mL или броят на фибромите надвишава 4 (което е често срещано), разделителната способност на ултразвука е ограничена. Магнитно-резонансната томография е много полезна при съмнение за маточен сарком и при планиране на алтернатива на хистеректомията, като в този случай точната информация за обема на матката, образните характеристики и местоположението е важна за резултатите от лечението (Фигура 1). Ако се подозират субмукозни фиброми или други ендометриални лезии, ултразвукът с перфузия с физиологичен разтвор или хистероскопията могат да бъдат полезни. Компютърната томография не е полезна за диагностициране на маточни фиброми поради лошата си яснота и визуализация на тъканната равнина.

През 2011 г. Международната федерация по акушерство и гинекология публикува система за класификация на маточните фиброми с цел по-добро описание на местоположението на фибромите спрямо маточната кухина и повърхността на серозната мембрана, вместо старите термини субмукозна, интрамурална и субсерозна мембрана, като по този начин се позволи по-ясна комуникация и планиране на лечението (допълнително приложение, таблица S3, достъпна с пълния текст на тази статия на NEJM.org). Системата за класификация е от тип 0 до 8, като по-малкото число показва, че фибромът е по-близо до ендометриума. Смесените маточни фиброми са представени с две числа, разделени с тирета. Първото число показва връзката между фиброма и ендометриума, а второто число показва връзката между фиброма и серозната мембрана. Тази система за класификация на маточните фиброми помага на клиницистите да насочат по-нататъшна диагностика и лечение и подобрява комуникацията.

Лечение

В повечето схеми за лечение на менорагия, свързана с миома, контролирането на менорагията с контрацептивни хормони е първата стъпка. Нестероидните противовъзпалителни лекарства и транатемоцикличната киселина, използвани по време на менструация, също могат да се използват за намаляване на менорагията, но има повече доказателства за ефикасността на тези лекарства при идиопатична менорагия, а клиничните изпитвания върху заболяването обикновено изключват пациенти с гигантски или субмукозни фиброми. Дългодействащите агонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон (GnRH) са одобрени за предоперативно краткосрочно лечение на маточни фиброми, които могат да причинят аменорея при близо 90% от пациентите и да намалят обема на матката с 30% до 60%. Тези лекарства обаче са свързани с по-висока честота на хипогонадални симптоми, включително загуба на костна маса и горещи вълни. Те също така причиняват „стероидни пристъпи“ при повечето пациенти, при които натрупаните гонадотропини в тялото се освобождават и причиняват обилни менструации по-късно, когато нивата на естроген спадат бързо.

Използването на перорална комбинирана терапия с GnRH антагонисти за лечение на маточни фиброми е голям напредък. Лекарствата, одобрени в Съединените щати, комбинират перорални GnRH антагонисти (елаголикс или релуголикс) в комбинирана таблетка или капсула с естрадиол и прогестерон, които бързо инхибират производството на стероиди в яйчниците (и не предизвикват стероидно задействане), и дози естрадиол и прогестерон, които правят системните нива сравними с ранните фоликуларни нива. Едно лекарство, вече одобрено в Европейския съюз (линзаголикс), има две дози: доза, която частично инхибира хипоталамичната функция, и доза, която напълно инхибира хипоталамичната функция, което е подобно на одобрените дози за елаголикс и релуголикс. Всяко лекарство се предлага в препарат със или без естроген и прогестерон. За пациенти, които не желаят да използват екзогенни гонадни стероиди, нискодозовата формула на линзаголикс без добавяне на гонадни стероиди (естроген и прогестерон) може да постигне същия ефект като високодозовата комбинирана формула, съдържаща екзогенни хормони. Комбинираната терапия или терапията, която частично инхибира функцията на хипоталамуса, може да облекчи симптомите с ефекти, сравними с монотерапията с пълна доза GnRH антагонист, но с по-малко странични ефекти. Едно от предимствата на монотерапията с високи дози е, че тя може да намали размера на матката по-ефективно, което е подобно на ефекта на GnRH агонистите, но с повече хипогонадални симптоми.

Данните от клиничните изпитвания показват, че пероралната комбинация от GnRH антагонисти е ефективна за намаляване на менорагията (намаление от 50% до 75%), болката (намаление от 40% до 50%) и симптомите, свързани с уголемяване на матката, като същевременно леко намалява обема на матката (приблизително 10% намаление на обема на матката) с по-малко странични ефекти (<20% от участниците са имали горещи вълни, главоболие и гадене). Ефикасността на пероралната комбинирана терапия с GnRH антагонисти е независима от степента на миоматоза (размер, брой или местоположение на фибромите), съучастието на аденомиозата или други фактори, ограничаващи хирургичното лечение. Пероралната комбинация от GnRH антагонисти понастоящем е одобрена за 24 месеца в Съединените щати и за неопределено време в Европейския съюз. Въпреки това, не е доказано, че тези лекарства имат контрацептивен ефект, което ограничава дългосрочната им употреба за много хора. Клиничните изпитвания, оценяващи контрацептивните ефекти на комбинираната терапия с релуголикс, все още продължават (регистрационен номер NCT04756037 в ClinicalTrials.gov).

В много страни селективните модулатори на прогестероновите рецептори са лекарствена схема. Опасенията относно рядката, но сериозна чернодробна токсичност обаче ограничават приемането и наличието на такива лекарства. В Съединените щати не са одобрени селективни модулатори на прогестероновите рецептори за лечение на маточни фиброми.

Хистеректомия

Въпреки че хистеректомията исторически се е считала за радикално лечение на маточни фиброми, новите данни за резултатите от подходящи алтернативни терапии показват, че те може да са подобни на хистеректомията по много начини за контролиран период от време. Недостатъците на хистеректомията в сравнение с други алтернативни терапии включват периоперативни рискове и салпингектомия (ако е част от процедурата). Преди началото на века отстраняването и на двата яйчника заедно с хистеректомия е било често срещана процедура, а големи кохортни проучвания в началото на 2000-те години показват, че отстраняването и на двата яйчника е свързано с повишен риск от смърт, сърдечно-съдови заболявания, деменция и други заболявания в сравнение с хистеректомията и запазването на яйчниците. Оттогава честотата на салпингектомията е намаляла, докато честотата на хистеректомията не е намаляла.

Многобройни проучвания показват, че дори и двата яйчника да бъдат запазени, рискът от сърдечно-съдови заболявания, тревожност, депресия и смърт след хистеректомия е значително повишен. Пациентките на възраст ≤35 години по време на хистеректомията са изложени на най-голям риск. Сред тези пациентки рискът от коронарна артериална болест (след корекция за объркващи фактори) и застойна сърдечна недостатъчност е 2,5 пъти по-висок при жени, претърпели хистеректомия, и 4,6 пъти по-висок при жени, които не са претърпели хистеректомия, по време на средно проследяване от 22 години. Жените, които са претърпели хистеректомия преди 40-годишна възраст и са запазили яйчниците си, са с 8 до 29 процента по-склонни да починат, отколкото жените, които не са претърпели хистеректомия. Пациентките, претърпели хистеректомия, обаче са имали повече съпътстващи заболявания, като затлъстяване, хиперлипидемия или анамнеза за операция, отколкото жените, които не са претърпели хистеректомия, и тъй като тези проучвания са били наблюдателни, причинно-следствената връзка не е могла да бъде потвърдена. Въпреки че проучванията са контролирали тези присъщи рискове, все още може да има неизмерени объркващи фактори. Тези рискове трябва да бъдат обяснени на пациенти, обмислящи хистеректомия, тъй като много пациенти с маточни фиброми имат по-малко инвазивни алтернативи.

Понастоящем няма стратегии за първична или вторична превенция на маточните фиброми. Епидемиологични проучвания са открили различни фактори, свързани с намален риск от маточни фиброми, включително: консумация на повече плодове и зеленчуци и по-малко червено месо; редовни упражнения; контрол на теглото; нормални нива на витамин D; успешно раждане на живо дете; употреба на орални контрацептиви; и дългодействащи прогестеронови препарати. Необходими са рандомизирани контролирани проучвания, за да се определи дали модифицирането на тези фактори може да намали риска. Накрая, проучването предполага, че стресът и расизмът могат да играят роля в здравната несправедливост, която съществува, когато става въпрос за маточни фиброми.